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胆管损伤的手术记录过度完善之法律风险预防

信息来源:www.ylxslawyer.cn | 发布时间:2021年08月20日

【关键词胆管损伤 胆囊切除病历

【摘  要】胆囊切除手术操作不当损伤胆总管或肝总管是手术严重并发症,如实记录手术过程有利于后续诊疗和妥善处理医疗纠纷。某法院公布涉及胆囊切除手术记录的主要内容不真实而承担医疗事故全责的判决案例为基础,警示医师过度完善手术记录可能面对的法律风险。

 

胆囊切除手术损伤胆管,是胆囊切除手术时应当预防的主要手术风险之一,术前手术医师通常会向患者家属告知,并采取一定预防胆管损伤的措施,包括术中明确胆囊管、肝总管和胆总管的关系而后切除胆囊。术中不慎损伤胆管及时补救后如实书写手术记录,是医疗风险控制的重要环节。由于胆管解剖的特殊性,与真实手术经过明显不一致的病历记录,医疗纠纷诉讼中可能面对严重不利的诉讼后果。2015年6月3日某法院公布一份涉及胆囊切除手术记录的主要内容不真实而承担医疗事故全责的二审判决,社会影响较大,值得肝胆外科专业医生关注。本文重现该案,以期警示。

1诊疗经过

手术前资料:患者因右上腹痛2天,于某年7月18日在甲医院CT检查:…肝内外胆管未见扩张,胆囊明显增大,胆囊壁毛糙、有强化,可见稍强化结节。胆总管壁强化,未见明显增宽…。于当12月30日在乙医院进行B超等检查:肝脏大小形态正常,表面光滑,实质回声均匀…肝内胆管无扩张。胆囊分隔状,大小5.8*1.6 cm,底体囊腔全周壁增厚,外壁尚清晰,壁厚0.8-1.0cm…囊内液性无回声区消失,体颈囊腔壁厚约0.3cm,囊腔内清晰,肝外胆管未见明显扩张…超声提示:分隔状胆囊,底体囊腔全周囊壁增厚,囊内液体腔消失。

次年1月12日在医院(被告,以下简称医院)住院,入院诊断“胆囊结石、口腔溃疡…”。入院检查ALT、AST、ALP、GGT等均正常。B超检查:肝脏大小形态正常,实质回声尚均…肝内外胆管无扩张…胆囊4.5*1.7 cm,底体部囊壁增厚形成一直径1.6cm室性结节,其内未探及明显血流信号…超声提示:胆囊底部实性占位病变(性质待查)。术前告知拟进行“腹腔镜胆囊切除”。于1月15日8:40开始进行“腹腔镜探查、胆囊肿物切除、肝部分切除、胆肠吻合术”。

手术记录:麻醉满意…置镜器械,术腹广泛粘连,查无损伤,肝脏面粘连较重,仔细分离游离粘连肝床十二指肠,可见萎缩胆囊质硬实性,2*2cm,表面乳白色,解剖胆囊三角,无法辨认胆囊管,自胆囊动脉是胆囊动脉根部上可吸收铗片,游离切断胆囊动脉。仍无法辨清Calot三角结构,于是肝脏肋缘下切口开腹。可见胆囊实性,与胆总管中段至门静脉右支表面及右肝动脉粘连。术中请示上级医师,仔细辨认胆囊肿物似乎包裹右肝动脉一分支,选择胆囊、胆总管中段及肝胆囊床部分切除。肝脏仔细止血,查胆囊肿物侵及胆管右侧壁,胆囊管已萎缩,无法辨认,故腔镜难以分离。胆总管明显增粗,钳夹下端未及结石,门静脉左右肝动脉无损伤,右肝动脉一分支近端切断远端结扎。经横结肠后,胆管空肠吻合,间断可吸收线,封闭性膜裂孔,盲袢放置前腹壁,置蘑菇头引流,冲洗止血,放腹腔引流。

手术病理:黄色肉芽肿性胆囊炎。

术后7天出院。手术后按照医嘱于2月1日进行胆道造影后拔除引流管(术后2周,图1)。拔管后2个月患者开始反复感染发热,每次需要门诊或者急诊输液进行控制。术后4月核磁影像检查(图2)考虑“左右肝管汇合部位可疑狭窄”,CT影像检查考虑“肝内胆管扩张,吻合口良性狭窄可能性大”。期间于7月14日进行“空肠盲袢置管术”,10月21日左肝管支撑管掉出。患者此后2年反复感染发热,经多次胆道造影、胆道镜狭窄胆管支撑、扩张等治疗。

2 诉讼经过

2.1手术记录内容不真实判断。诉讼中,原告提出手术记录主要内容不真实理由如下:

胆囊大小差距较大:手术记录显示:可见萎缩胆囊,质硬,实性,2×2cm。 根据手术前2周在乙医院超声检查报告“胆囊分隔状,大小5.8×1.6 cm…”;根据被告医院手术前两天的超声诊断报告“胆囊4.5×1.7 cm,囊底部囊壁增厚形成…”,上述手术前不同医院的两次超声检查显示:胆囊大约(4.5-5.8)×1.6-1.7 )cm,与手术记录显示的胆囊2*2cm有明显差别。

手术记录描述的胆总管与术前检查不符手术记录显示“胆总管明显增粗,钳夹下端未及结石”。首先,根据乙医院术前2周超声检查报告“肝内胆管无扩张…肝外胆管未见明显扩张”,根据被告医院手术前两天的超声诊断报告“肝内外胆管无扩张”。上述手术前胆管影像检查均证明胆总管没有扩张,手术记录显示“胆总管明显增粗”的记录系不真实。其次,根据被告医院术前2天检验报告单,碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等检查均正常,如果患者胆管明显增粗扩张,必将导致碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等指标升高。手术记录关于胆总管明显增粗的记载系不真实。

手术“胆总管中段”切除系不真实:手术记录显示“…胆囊、胆总管中段及肝胆囊床部分切除…”,根据常识,胆总管中段切除,应该还保留胆总管上段和肝总管。但是根据术后2周胆道造影片、术后4月以及其后多次核磁影像片等资料,均证明不存在胆总管上段和肝总管。显然,手术记录记载仅切除胆总管中段系不真实。

2.2鉴定机构对手术记录真实性鉴定。法院为明确手术记录真实性问题,委托鉴定机构对手术记录真实性鉴定鉴定机构认为:本例需要分析的问题是,胆囊形态差异如何认识?为什么要中转剖腹手术?为什么要切除部分肝脏,胆肠吻合术的部位,进而分析手术记录的真实与否?⑴关于胆囊的形态大小,患者在手术前分别由乙医院和被告医院进行了超声检查,两次超声检查显示,胆囊大约(4.5-5.8X(1.6-1.7)厘米,与手术记录的胆囊2X2厘米有明显差别,被告医院作为一所教学医院,黄色肉芽肿性胆囊炎体积缩小到的2X2厘米且手术及其困难,该切除胆囊应当作为教学标本保留,而医院没有保留,不符合常理,也无法证实手术记录的真实性。⑵关于胆管解剖位置,左右肝管走出肝门之后,集合成肝总管,下行与胆囊管以锐角合成胆总管,胆总管一般长4-8厘米,胆囊管根部的胆总管系上段而非中断,被告医院关于“胆总管中段是指左右肝管汇合部至胆囊管汇合处”的说法没有解剖学依据,根据术后的影像学检查,被鉴定人的胆肠吻合部位,应当在肝总管,而不是胆总管。⑶中转剖腹手术的原因,黄色肉芽肿性胆囊炎作为一种慢性胆囊炎,腹腔镜下可以完成切除手术,本例之所以中转剖腹手术,应当是腹腔镜手术操作中损伤上段胆总管或肝总管,而为了完成肝总管与空肠的R-Y吻合手术,不得不切开肝门板并切除部分肝脏。综上分析我们认为被告医院提供的原告的手术记录中主要的内容是不真实的。经过法庭质证,法院采纳了该鉴定意见。

2.3区医学会医疗事故鉴定:法院委托区医学会进行医疗事故鉴定,但手术记录不作为鉴定依据。区医学会的医疗事故鉴定分析意见为,被告医院对原告术前检查及术前准备不充分,告知不够。第二,术中对病情判断有误,不适当地扩大了手术范围,造成胆道损伤且处置欠妥当,导致术后患者出现胆道狭窄,反复胆道感染,肝脏损害。鉴定结论为,根据《医疗事故分级标准》的规定,被告医院对原告的病例目前损害后果承担三级乙等医疗事故的完全责任

2.4关于市医学会再次鉴定受理:医疗事故鉴定后,医院申请市医学会再次鉴定。根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》(卫政法发〔2005〕28号)2现对医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任问题答复如下:一、医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定,不如实提供相关材料或不配合相关调查,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的,卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准(试行)》,对患者人身损害的后果进行等级判定,若二级、三级医疗事故无法判定等级的,按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。…三、医疗机构有上述情形之一,而对判定或者鉴定结论不服,提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的,卫生行政部门不予受理。

对此原告认为根据卫政法发〔2005〕28号,法院不应该委托市医学会再次鉴定。后法院向卫生部请示,卫生部无具体明确意见。后法院依据卫政法发〔2005〕28号第三条规定,不受理医院再次鉴定申请。按照区医学会医疗事故全责的鉴定意见定案判决医院承担全责。

 

3完善手术记录的法律风险预防

胆囊切除术损伤胆总管、肝总管时有发生,鉴于胆管损伤引发胆道感染、胆道梗阻的严重后果以及引发的医疗纠纷也是临床医生关注焦点之一。胆管损伤后医生保护自己重要措施之一尽量完善手术记录。发生胆管损伤后虽然手术记录与相关影像存在差距,此前法院一般认定手术记录的真实性,在此基础上鉴定医疗责任。本案诉讼前,经过医疗纠纷调解,认可手术记录真实性基础上双方未达成一致意见。

过度完善手术记录就构成伪造。《侵权责任法》第58条“伪造、篡改或者销毁病历资料”推定医疗机构有过错。本案中,法院并未推定医院存在过错,而是经过区医学会医疗事故鉴定,在排除手术记录前提下,认为医院过错包括术前检查及术前准备不充分,术中对病情判断有误,不适当地扩大了手术范围等,认定医院全责。

胆囊切除损伤胆管需要避免过度完善手术记录的原因包括:1、核磁胆道水成像、胆道造影等能够直观展现手术后胆管状态。2、胆囊结石或胆囊炎患者通常完成的肝胆超声检查不止一次,保留相对完整病历资料,包括肝内外胆管是否扩张,胆囊大小形状等。3、切除胆囊病理标本能够直观看到是否存在明显的粘连。4、一些化验指标能够验证胆道疾病状态。从上述几个方面能够初步验证手术记录的真实性。

医疗损害的民事诉讼重视证据,包括病历、病理标本和切片、影像资料片等,法院一般不支持没有证据的主张。手术记录的内容应该与影像检查、病理标本、病理切片等客观资料一致,否则很难提供合理解释并承担不利后果,如胆囊与周围组织广泛粘连,但是胆囊浆膜面光滑;左右肝管与空肠吻合但记录胆总管空肠吻合等。

根据诉讼实践,胆囊切除损伤胆总管或肝总管主要责任较少,如果手术记录主要内容不真实,可能承担全部责任。因此,手术中发生胆总管或肝总管损伤应如实记录,切忌过度完善手术记录。