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手术记录不真实判定医疗事故全责

信息来源:范贞 | 发布时间:2020年12月05日

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火狐截图_2017-06-07T06-21-45.412Z.jpg本案发生在侵权本文系范贞律师代理经北京法院判决的案例整理。责任法实施前,因此仍旧使用医疗事故鉴定。
2015年6月13日
京华时报报道北大医院手术致患者胆道反复感染,手术记录主要内容不真实,医院因医疗事故赔偿76万的案例。本案2011年初立案,2015年初一审判决,2015年6月二审判决,经历4年半的时间。本案是北京第一例因为手术记录主要内容不真实判定医疗事故全责的案例,可能也是全国首例。


案件事实
:患者因“间断右上腹痛半年”,于2008年12月30日在北京大学人民医院进行B超等检查显示“分隔状胆囊”。于2009年1月12日在北大医院住院,入院诊断“胆囊结石、口腔溃疡…”。经过入院检查,诊断为“胆囊占位、胆囊结石”,术前告知拟进行“腹腔镜胆囊切除”。于2009年1月15日进行“腹腔镜探查、胆囊肿物切除、肝部分切除、胆肠吻合术”。手术后7天出院。手术后按照医嘱于2009年2月1日进行胆道造影后拔除引流管。拔管后2个月患者开始反复感染发热,每次需要门诊或者急诊输液进行控制。术后4月核磁影像检查考虑“左右肝管汇合部位可疑狭窄”,CT影像检查考虑“肝内胆管扩张,吻合口良性狭窄可能性大”。患者此后2年反复感染发热,经多次胆道镜狭窄胆管支撑、扩张等治疗。 

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病历中反应的问题:查阅病历发现手术记录主要内容不真实,系医院伪造。理由如下:
1、手术记录描述的胆囊大小与术前影像检查矛盾。
手术记录显示“可见萎缩胆囊,质硬,实性,2*2cm”。根据手术前2周人民医院医院超声检查报告“胆囊分隔状,大小5.8*1.6 cm…”;根据北大医院手术前两天的超声诊断报告“胆囊 4.5*1.7 cm,囊底部囊壁增厚形成…”,上述手术前不同医院的两次超声检查显示:胆囊大约(4.5-5.8)*(1.6-1.7 )cm,与手术记录显示的胆囊2*2cm有明显差别。
2、手术记录描述的胆总管与术前检查不符
手术记录显示“胆总管明显增粗,钳夹下端未及结石”。首先,根据人民医院术前2周超声检查报告“肝内胆管无扩张…肝外胆管未见明显扩张”,根据北大医院手术前两天的超声诊断报告“肝内外胆管无扩张”。上述手术前胆管影像检查均证明胆总管没有扩张,手术记录显示“胆总管明显增粗”的记录系不真实。


其次,根据北大医院术前2天检验报告单,碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等检查均正常,如果患者胆管明显增粗扩张,必将导致碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等指标升高。手术记录关于胆总管明显增粗的记载系不真实。

3、手术“胆总管中段”切除系不真实
手术记录显示“…胆囊、胆总管中段及肝胆囊床部分切除…”,根据常识,胆总管中段切除,应该还保留胆总管上段和肝总管。但是根据术后2周胆道造影片、术后4 月以及其后多次核磁影像片等资料,均证明不存在胆总管上段和肝总管。显然,手术记录记载仅切除胆总管中段系不真实。


综上,鉴于北大医院在手术操作失误后,作为重要证据的手术记录记载内容与术前检查和医学常识相悖,因此该手术记录非真实记录手术过程。

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诉讼过程

1、病历真实性鉴定:诉讼中,原告申请对手术记录真实性进行鉴定,双方选择鉴定机构鉴定。鉴定意见认为,手术
记录中主要内容不真实。
鉴定机构认为:本例需要分析的问题是,胆囊形态差异如何认识?为什么要中转剖腹手术?为什么要切除部分肝脏,胆肠吻合术的部位,进而分析手术记录的真实与否?⑴关于胆囊的形态大小,患者在手术前分别由乙医院和被告医院进行了超声检查,两次超声检查显示,胆囊大约(4.5-5.8)X(1.6-1.7)厘米,与手术记录的胆囊2X2厘米有明显差别,被告医院作为一所教学医院,黄色肉芽肿性胆囊炎体积缩小到的2X2厘米且手术及其困难,该切除胆囊应当作为教学标本保留,而医院没有保留,不符合常理,也无法证实手术记录的真实性。⑵关于胆管解剖位置,左右肝管走出肝门之后,集合成肝总管,下行与胆囊管以锐角合成胆总管,胆总管一般长4-8厘米,胆囊管根部的胆总管系上段而非中断,被告医院关于“胆总管中段是指左右肝管汇合部至胆囊管汇合处”的说法没有解剖学依据,根据术后的影像学检查,被鉴定人的胆肠吻合部位,应当在肝总管,而不是胆总管。⑶中转剖腹手术的原因,黄色肉芽肿性胆囊炎作为一种慢性胆囊炎,腹腔镜下可以完成切除手术,本例之所以中转剖腹手术,应当是腹腔镜手术操作中损伤上段胆总管或肝总管,而为了完成肝总管与空肠的R-Y吻合手术,不得不切开肝门板并切除部分肝脏。综上分析我们认为被告医院提供的原告的手术记录中主要的内容是不真实的。
2
、医疗事故认定:由于本案发生在2010年7月以前,因此北大医院申请医疗事故鉴定。由于手术记录主要内容不真实的鉴定意见,区医学会认为不符合医疗事故技术鉴定受理条件。原告根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》(卫政法发〔2005〕28号)申请医疗事故判定。图2-一年后MRI.JPG
区医学会受理,鉴定意见:北大医院对患者术前检查及术前准备不充分,告知不够;术中对病情判断有误,不适当地扩大了手术范围,造成胆道损伤,且处置欠妥当,导致术后患者出现胆道狭窄,反复胆道感染,肝脏损害。已构成医疗事故,且医院应当负完全责任。


医疗事故鉴定后,医院申请市医学会再次鉴定。对此原告认为根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》“三、医疗机构有上述情形之一,而对判定或者鉴定结论不服,提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的,卫生行政部门不予受理” 规定,应该不受理医疗事故市级医学会再次鉴定。
双方争议,法院曾向卫生部请示是否应当受理医院的医疗事故再次鉴定申请。
后法院依据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》第三条规定,不受理医院再次鉴定申请。


法院根据区医学会鉴定意见,判决北大医院承担全部责任。本案医院上述北京市第二中级人民法院,二审判决北大医院承担全部责任。本案判决同时《京华时报》2015年6月13日进行报道。


国家明令禁止伪造病历

《执业医师法》第23条“不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”;

《侵权责任法》第58条“伪造、篡改或者销毁病历资料”推定医疗机构有过错。

卫计委《病历书写基本规范》第三条:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。可见,病历真实是基本要求。但是,在发生医疗纠纷为了减轻过错责任,诉讼实践中有时出现病历不真实情形。

   

警示:本案因手术记录主要内容不真实判定医疗事故全责,警示应当严格按照病历书写规范完成病历,不能心存侥幸

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