北京市百瑞律师事务所 

 联系地址:北京市海淀区海淀大街8号中钢国际广场A座20层B-D区。

咨询电话: 139-1014-0617



当前位置: 首页 -> 信息动态  -> 手术损伤

北大第一医院支气管镜检查处理不当医疗纠纷

信息来源:www.ylxslawyer.cn | 发布时间:2020年12月05日

范 贞

范贞律师代理案件,原创,未经范贞许可,禁止转载 电话13910140617

案件经过
患者既往诊断“哮喘”3年,先后不规律应用舒利迭、信必可都保,间断喘息、憋气。2年前协和医院支气管镜见左上叶前段、尖段闭塞伴碳末沉积等。6月前CT见右肺中叶占位性病变,双肺下叶炎症可能性大。

患者因为排便习惯改变4月余在2014年12月2日在北京大学第一医院消化科病房住院,入院诊断:结直肠息肉、溃疡性结肠炎不除外、支气管哮喘、肺门占位性质不明、上呼吸道狭窄不除外。12月2日胸片右肺门占位病变,建议CT检查。肺功能检查通气功能严重减退属于阻塞性障碍。12月4日的CT报告纵膈及肺门多发肿大淋巴结及其钙化,伴双侧支气管狭窄,结节病?淋巴结核?右肺上叶前段支气管闭塞伴肺不张,建议支气管镜检查。住院后给予布地奈德和异丙托溴铵吸入,吸氧等处理。12月5日签署支气管镜检查知情同意书。

1
2月8日上午进行支气管镜检查。镜检双侧各叶段支气管普遍狭窄,粘膜肿胀,触之易出血,双上叶及右下叶为著,未见肿物,分泌物不多。超声引导下对4L、7站淋巴结针吸活检。刷检局部出血较多。诊断意见:双侧各叶段支气管普遍变形狭窄、色素沉着。12:10返病房,12:20突发口唇紫绀,呼之不应,心电监护血氧饱和度监测66%,心率120次/分,给予吸氧,行床旁气管镜,镜下会厌声门无明显水肿,气管通畅。双侧各叶段支气管开口粘膜肿胀,开口普遍狭窄,无活动性出血(12:30支气管镜检查报告)。12:40血压测不出,血气分析PH值7.039,pCO112mmHg(12月3日血气分析PH值7.392,pCO41.4mmHg)。12:50患者出现皮下气肿、腹膨隆,胸骨上窝皮下切开。喉镜下声门周围组织肿胀明显。13:02血压测不到,心外按压。13:25气管切开术,呼吸机通气,多次血气分析pCO2进行性升高,酸中毒明显。床旁胸片膈下积气,腹腔穿刺2次抽气3000ml,后抢救无效,16:46死亡。


范贞律师认为医院过错之处

一、支气管镜检查前没有静脉预防使用激素,导致双侧各叶段支气管开口粘膜肿胀

1. 支气管镜检查前应该静脉预防使用激素

⑴患者既往诊断“哮喘”3年,先后不规律应用舒利迭,入院后给予布地奈德吸入。⑵.检查肺功能检查FEV1/FVC 41.88%。以上条件在支气管镜检查前应该使用适量氢化可的松等皮质激素。

2.医院支气管镜检查前没有相应预防,镜检双侧各叶段支气管普遍狭窄,粘膜肿胀,触之易出血,双上叶及右下叶为著。12:30行床旁气管镜,双侧各叶段支气管开口粘膜肿胀,开口普遍狭窄。

二、操作不当导致会厌和声门水肿,未能成功插管,呼吸困难

1、2次医院支气管镜检查双侧各叶段支气管普遍狭窄,粘膜肿胀开口普遍狭窄。

2、先有明显缺氧症状后有明显气肿:12:20突发口唇紫绀,呼之不应;12:40血压测不出,血气分析PH值7.039,pCO112mmHg。12:50患者出现皮下气肿,床旁胸片膈下积气,腹腔穿刺2次抽气3000ml,说明漏气量很大

3、12:30盲目气管镜检查导致会厌和声门水肿加重。

4、12:40麻醉科插管不成功,会厌和声门水肿加重。
由于第二次气管镜检查和12:40麻醉科插管不成功,会厌软组织肿胀严重,有较多分泌物,声门无法暴露,13:00麻醉科主任未能插管成功。导致患者呼吸更加困难。


三、操作不当导致气管穿孔、纵膈气肿、皮下和膈下大量积气

112:30气管镜检查,12:40麻醉科插管不成功, 12:50患者出现皮下气肿,腹膨隆,床旁胸片膈下积气,腹腔穿刺2次抽气3000ml。

2、皮下气肿产生原因:

⑴第二次气管镜检查操作不当损伤气管。

⑵麻醉科插管不当损伤气管。

此外,死亡病例讨论主任发言:抢救时多次尝试下胃管,但回抽无气体,床旁胸片提示胃管位于食管内,排除消化道穿孔。

、根据麻醉记录单,欣贝(盐酸托烷司琼)10mg,手术后止吐剂量一般2mg,该手术止吐使用10mg超量。欣贝不良反应包括呼吸困难、急性支气管痉挛等。
五、支气管镜检禁忌症和告知缺陷

患者肺功能检查通气功能严重减退属于阻塞性障碍,12月3日血气分析PH值7.392,pO65.4mmHg表明患者心肺功能严重不全。属于检查禁忌范围。医院在支气管镜检查知情同意书中并未告知该风险


法院委托医疗过错司法鉴定

1、被鉴定人男性,时年57岁。主因“排便习惯改变4月余”于12月2日入住医方。有支气管哮喘3年,曾不规律应用舒利迭等药物,2年前在协和医院行支气管镜检查发现:左上肺叶前段、尖段闭塞伴碳沫沉积,右中下叶粘膜肥厚,左舌叶及下叶开口狭窄。 6个月前CT示:右肺中叶占位性病变,双肺下叶炎症可能性大;被鉴定人有长期吸烟史,曾从事过矿井工作,血气分析示:低氧血症;肺功能测定为通气功能严重减退属于阻塞性障碍;舒张试验为阴性;胸部CT可见右肺门占位、纵膈淋巴结肿大。医方初步诊断:右肺门占位性质不明,支气管哮喘不除外等。经综合考虑,医方决定暂不处理消化科疾病,转呼吸科进一步诊疗。上述诊疗过程无过错。
 2、12月5日转入呼吸科后查体所见:自主体位,神志清晰。肺肝界存在,双下肺可闻哮鸣音,未闻及湿罗音,心界不大,心率90次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹部平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,医方拟行支气管镜等相关检查,被鉴定人有支气管镜检查的适应症,无禁忌症。
3、医患双方共同签署了支气管镜检查知情同意书,于12月8日11时许,在全麻下实施了气管镜+超声气管镜+纵膈淋巴结针吸活检术,手术结束时被鉴定人血压95/68mmHg,心率80-90次/分,指尖血氧93-94%,双肺散在呼气相哮鸣音,医方没有处置。
12时15分回到病房,12时20发现被鉴定人口唇紫绀,呼之不应,心率为120次/分,氧饱和为66%,即给予吸氧、辅助通气,血氧他和度恢复到94%。12时30分行床旁气管镜检查未见会厌、声门明显水肿,但没有给予气管插管,继用辅助通气,于12时50分被鉴定人相继出现颈部增粗、皮下气肿、纵膈气肿等,医方紧急切开皮肤和深筋膜虽有大量气体溢出,但被鉴定人病情无好转,于13时麻醉科气管插管,因会厌周围组织肿胀严重,加上较多血性分泌物,声门无法暴露;即使在支气管镜引导下插管仍然失败。此时医方给予激素治疗。13:20分气管切开,无效呼吸时间较长, 经抢救无效死亡。
被鉴定人术后短时间内出现上述病情变化,不能排除支气管镜检查+纵膈淋巴结针吸活检术和医方救治不利的相关因素。

(二)关于北京大学第一医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析: 根据既往病史、临床表现及辅助检查,被鉴定人右肺门占位性质不明,双侧支气管多段狭窄,行气管镜检查+纵膈淋巴结针吸活检术,术后出现合并症,支气管痉挛、喉头水肿、纵隔气肿、气腹等导致呼吸衰竭,经抢救无效死亡。因未作尸检,确切死因不能确定。
支气管镜检查可以直接观察到气管和支气管的病变,部分肺部或气道疾病(如肿瘤等)需要经支气管镜检查确定诊断。支气管镜检查的适应人群包括:性质不明的肺部结节或肿块等。不适合人群有:新近有高热、哮喘发作、大咯血等。由于支气管镜检查能诱发支气管痉挛,故对有支气管哮喘者,应给予药物预防治疗。活检对明确一些疾病的诊断很重要,但针吸淋巴结活检为有创性检查。辅助通气是用于危重患者抢救的重要手段,也可能导致气压伤等并发症,甚至危及生命。 本案被鉴定人有支气管镜及针吸活检的适应症,没有禁忌症。 但对于被鉴定人有“支气管哮喘”病史,医方术前术后应采取积极的预防措施规避气管镜检查时/后的风险,医方存在不足。
被鉴定人在行气管镜+纵膈淋巴结针吸活检后10分钟,即出现“紫绀、呼之不应、低氧血症”等病情变化,医方在救治过程中,没有及时有效的通气和给予预防喉头水肿的药物;被鉴定人皮下、纵隔气肿,气腹的发生不能排除于支气管镜检查活检的相关因素,医方存在过失。
被鉴定人所患疾病复杂、严重,诊断和治疗疾病所采用的措施存在风险;被鉴定人自身体质、肺部疾病的严重程度是损害后果的主要因素。
综合考虑,医方在诊疗过程中的过失,与被鉴定人损害后果
有次要因果关系。
法院判决:医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题,法院可以根据当事人的申请,委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见,当事人可以进行反驳,也可以申请重新鉴定,但应当提出合理的理由以及充分的证据,否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案经当事人申请,本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定,鉴定程序合法。说理充分,依据客观,故本院对鉴定意见予以采纳。