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高血压病患者胸痛误诊,主动脉夹层破裂死亡医疗纠纷

信息来源:www.ylxslawyer.cn | 发布时间:2020年12月05日

范 贞

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事实经过:患者因后背右侧持续性胀痛,服用速效救心丸等治疗不缓解3小时于6月24日3:40到被告急诊科就诊。检查血压180/100mmHg,诊断为“胸痛原因待查、冠心病、不稳定性心绞痛、高血压病、脑梗塞”,给予硝酸甘油、血栓通、卡托普利、阿司匹林等治疗。检查LDH、CKMB、TNI等正常,复查心电图较前无动态改变,于当天上午9时许收住内科病房诊疗。入院检查血压210/105mmHg,初步诊断“冠心病、急性冠脉综合征、高血压病3级-极高危”。根据病历26日确定诊断“冠心病、不稳定性心绞痛、高血压病3级-极高危、主动脉夹层?”等。27日再度出现撕裂样胸痛,伴大汗,血压60/40mmHg,给予硝酸甘油治疗略缓解。入院后再次复查LDH、CKMB、TNI等正常,心电图无明显改变。因质疑医院反复要求患者进行冠状动脉造影的检查,当晚转301医院急诊诊疗。301医院很快明确诊断“胸主动脉瘤先兆破裂”,6月29日在办理住院手续时胸主动脉瘤破裂死亡。家属返回某医院寻找胸片,28日检查报告 “前上纵膈占位,胸腺瘤?” 尚未签发,后患者家属起诉。

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门诊病历:1、区医院门诊病历载:
6月24日3时40分,胸憋、胸痛3小时余。患者3小时前在睡觉时无明显诱因开始胸憋、胸痛,含服5粒速效救心丸后感症状未缓解,又口服10粒丹参滴丸,较前有所缓解,平躺时感胸憋加重来诊,呈“胀痛”,持续性,无头痛、头晕。既往:高血压,脑梗塞,否冠心病、糖尿病吏,对磺胺药物过敏。查体:Bp 180/100mmHg,神清,精神可,口唇无紫绀,双肺呼吸音粗,心率86次/分,律齐,心音可,腹平软,无压痛,双下肢无水肿。Imp:
胸痛原因待查,冠心病,不稳定性心绞痛,高血压病,脑梗塞。


6-24首次病程记录:病历特点:1:男性,高龄,主因“胸痛3小时”来诊:2:患者于夜间12点左右睡醒后无明显诱因出现胸痛,以右侧为主,胀闷感,较剧烈,伴出汗、心悸,轻度四肢乏力,胸痛无放散,先后含服速效救心丸5粒及丹参滴丸10粒30分钟无缓解,3小时左右后胸痛症状仍持续存在,被家属送至我院急诊,血压180/100mmHg,心率86次/分,心电图提示V4-V 6导联ST段明显压低,静点硝甘后胸痛症状稍缓解,但症状仍持续存在,为求进一步诊治收入院。
3:既往史:高血压病史2年余,最高值170/100mmHg,平素未规律监测血压及服药,4个月前因左下肢麻木行头颅CT提示腔隙性脑梗塞、脑白质变性,否高血脂病史、糖尿病史,否肝炎结核等传染性病史,否药物食物过敏。
4:查体:BP:210/105mmHg,神志清晰,胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,触谎语颤双侧对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,肺下界位于扁胛下角线第10肋骨间,双侧呼吸音清晰,双肺未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音,心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外侧1cm,心前区无隆起,未触及震颤及心包摩擦感,心浊音界向左下增大,心率8 7次/分,心律齐,心音低钝,未闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及杂音,A2>P2,无心包摩擦音…
鉴别诊断1:心肌梗塞:多有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟病吏,为突发性心前区或胸骨后压榨性闷痛,大汗,濒死感,休息及含服硝酸甘油或“速效救心丸”30分钟无缓解,心电图及心肌酶谱有动态性演变。此病人不排除,可监测心肌酶谱改变。2:肺栓塞本病多见于长期卧床患者,伴反复深静脉血栓者,临床上多以急性胸痛、胸憋,呼吸困难,咯血为主要表现,心电图上有改变,D2聚体,血气分析,胸片及CT,肺动脉造影,协助诊断,此病人无上述特点,暂不考虑。3:主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现,但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别,超声心动图检查、X线或核磁共振体层显像有助于诊断。
入院诊断冠心病,急性冠脉综合征,窦性心律,心界增大,心功能I级,高血压病3级极高危;腔隙性脑梗塞;脑白质变性
诊疗计划:检查计划:1.血尿便常规,生化全项,凝血系列,心电图,胸片,超声心动;冠脉造影;2.根据具体病情确定检查项目。治疗计划:1.控制血压,抗凝、抗血小板、扩张冠状动脉、强化降脂治疗;2.根据冠脉造影结果决定血运重建方式;3.向家属交待病情。6月24日医院检验科报告单CKMB:<1.0ng/ml,MYO:189ng/ml,TNI:<0.05ng/ml。某区医院检验报告单(6-24):纤维蛋白原4.89g/L,D二聚体0.509mg/L。6月24日某区医院心电图报告:分析:窦性心律;可能左心房扩大;ST段与T波异常,可考虑为侧壁心肌缺血;QT间期延长:异常ECG。

病程记录6.25  10Am 副主任医师查房:…昨日复查心梗三项CKMB<1.0ng/nl,  MYO 189ng/m l,TN I<0.05ng/m l,分日复查心梗三项MYO 227ng/m l,CKMB、TM正常,ECG示:窦性心律,ST III,V1 v4-v6下降0.05—0.1mV,较前无动态演变。患者持续右侧胸痛15小时,考虑冠心病,急性冠脉综合征,心肌梗死?急查心梗三项,注意除外肺部胸膜及胆系疾病,进一步检查胸片、腹部B超,继续强化抗心肌缺、降压治疗,美托洛尔调至25mg Bid,且控制心率,降低心肌耗氧量。
病程记录6.26 9Am:…目前考虑①心肌梗死可除外,已复查心梗三项TNI正常,因心电图ST-T改变,故心绞痛不能完全除外。②患者肺内有罗音,右侧胸痛,血常规白细胞升高,生化全项示:CRP 88.10mg/L明显升高,故肺部感染不能除外。③主动脉夹层,患者有高血压病史,此次右侧胸痛胀痛剧烈,出汗,来诊时血压明显升高,故需进一步检查。...完善胸片,超声心动等检查。...
病程记录6.28 9Am:患者诉左胸及左后背部疼痛,伴出汗,持续约一小时缓解,为昨日发作。查:Bp 148/62mmHg,神清,精神可,口唇无发绀,心率88次/分,律齐,左下肺呼吸音低,右中下肺呼吸音粗,未及干湿性罗音...复查心梗三项,除外心梗可能,继续抗血小板治疗,控制心室率,控制血压。
病程记录6-28 7pm:患者胸痛时有发作,每天发作2-3次,含服硝甘和美托洛尔后可减轻。考虑冠心病、不稳定心绞痛。…
出院时诊断冠心病 不稳定心绞痛 窦性心律 心脏扩大 心功能I级(NYHA分级);高血压病3级 极高危高血压性肾损害 主动脉夹层?:肺部感染:前上纵隔占位,胸腺瘤?:腔隙性脑梗塞:脑白质变性。
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北京某区医院X线检查报告(报告日期:6-28 16:30):影像所见:前上纵隔影增宽,并可见一软组织肿块影向左上肺野突出,边缘光整,呈椭圆形;气管受压并轻度右移。两肺野未见明显异常:两膈面光整,肋膈角锐利:心影不大。诊断意见:前上纵隔占位,胸腺瘤?建议进一步CT检查核实。

转院疾病诊断书载
:6月28日,临床诊断:冠心病,不稳定心绞痛,窦性心律,心界增大,心功能I级,高血压病3级极高危,腔隙性脑梗塞,肺部感染。患者于6-24至6-28在我科住院,此证。
    
2、中国人民解放军总医院病历载:6.28  21:15内:间断胸痛1天,加重伴气短4天。患者于6月24日夜间睡觉时出现胸痛,为闷痛,含服速效救心丸(5粒)及复方丹参滴丸(10粒)后觉症状缓解不明显,后去门某院就诊给子硝酸甘油及对症治疗后症状缓解,后于6月25日再度发作胸痛,当时口大汗,测Bp低为(60/40mmHg),给予含服硝酸甘油后好转,今日中午再度发作胸痛,后背部放散痛,平卧时症状加重,含服硝酸甘油后症状缓解不明显,急呼120来诊,小便可。既往:高血压病吏…。PE:神清,BP 170/90mmHg,精神差,双肺呼吸音粗,右下肺可及少量湿性罗音,心率8 1次/min,律齐,腹部稍膨隆,腹中脐左侧可见皮下淤血斑,软,无压痛,肠鸣音存,双下肢无水肿。Imp:1.胸痛原因待查:1)冠心病 2)主动脉夹层? 2高血压病3级(极高危)。6.29 4:00胸部CT提示主动脉瘤?…CT三维重建诊断:动脉粥样硬化,主动脉弓动脉瘤,破裂先兆可能…诊疗经过:入院后15时23分咳嗽后突发意识不清,昏迷,血压低,脉搏测不出...考虑胸主动脉瘤破裂,立即予以气管插管,心肺复苏…抢救无效,临床死亡。死亡原因:多脏器功能衰竭、胸主动脉动脉瘤破裂…。


诉讼中,某区医院提交患者的住院病历,以证明其诊疗过程。原告对该病历中的5页材料的真实性不予认可,并申请对6月28日病历记录中患者家属的签名进行笔迹鉴定。法院依法委托对该签名进行笔迹鉴定。鉴定结论签名非本人所写。后原告提出病历不真实无法进行医疗过错鉴定。但法院接受医院申请,坚决要求医疗过错鉴定。后法院委托某司法鉴定机构鉴定。


鉴定机构分析说明:主动脉夹层,它是指循环血渗入动脉夹层形成血肿的一种致命性疾病…该鉴定材料中,北京市某区医院的病历有五页双方存有争议,分别予以分析:
1、临床诊断中无“主动脉夹层?前上纵隔占位,胸腺瘤?”诊断的情况:
患者老年男性,主因急性胸痛到北京市某区医院治疗,其既往有高血压、脑梗塞病史,入院时血压210/105mmHg,检查MYO:189ng/ml,纤维蛋白原4.89g/L,D二聚体0.509mg/L,均超过正常范围,心电图 V4-V6 ST低正常危围。结合既往有高血压病吏2年余可以诊断为:冠心病 急性冠脉综合征 窦性心律 心界增大  高血压病3级极高危;腔隙性脑梗塞;脑白质变性。给与降压,抗凝、抗血小板、扩张冠状动脉、强化降脂等治疗方法。
但是,对于主动脉夹层的高危患者,入院后院方未及时给予相应的进一步检查以进行鉴别诊断, 6月26日医嘱单(临时医嘱)要求拍胸片正侧位以明确诊断,直到6-28 16时30分才予以出拍片报告,诊断意见为:前上纵隔占位,胸腺瘤?建议CT检查核实。该院没有按医嘱对患者进行及时检查,并一直未停止抗凝、抗血小板的治疗方法,该治疗属于主动脉夹层的禁忌,在一定程加重动脉瘤的破裂,该院则存在漏诊、误治的情况。该过失与患者的死亡后果之间存在因果关系。但是患者就诊时患有多种较为严重的心脑血管疾病,其中所患胸主动脉瘤自行破裂的程度较高,加之在院方不当治疗的共同作用下,致其胸主动脉瘤破裂而死亡,院方在患者的损害后果中应承担共同责任。
2、临床诊断中存在“主动脉夹层?前上纵隔占位,胸腺瘤?”诊断的情况:首次病程记录的鉴别诊断中提及主动脉夹层,亦记载需行超声心动图等检查明确诊断,但直到6月26日临时医嘱才有胸部正侧位片的记载,之后对于此次胸片的检查结果无相关记录;在未排除主动脉夹层诊断的前提下,临床给予抗凝、抗血小板治疗,该治疗属于主动脉夹层禁忌,在一定程度上促进了动脉瘤的破裂。故北京市某区医院诊疗行为中存在错误治疗的过失,该过失与患者的死亡后果之间存在主要作用。


法院认为:2012年北京某法院判决。法院认为:关于病历的真实性。原告主张病历中某区医院未诊断出“主动脉夹层?;前上纵隔占位,胸腺瘤?”虽然病历存在病历中的上述记载系事后添加,虽然经鉴定,医院6月28日病历记录中家属的签名与样本上签名不是一人,但该事实不足以证明某区医院的病历系伪造,且根据鉴定结论,在病历真实的情况下,某区医院的过错程度更大,故本院对病历的真实性予以确认。根据查明的事实和法医鉴定意见,医院在对患者的医疗行为中存在错误治疗的过失,该过失与患者的死亡后果之间存在因果关系,本院根据某区医院的过错程度,参考法医鉴定意见,确定其赔偿责任比例为80%。


范贞律师笔记客观来讲,某区医院即使诊断主动脉夹层,可能也没有能力治疗。如果不存在伪造病历,医院过错责任也就是轻微或者次要责任。但是医院发现误诊误治后更改病历减轻自己的过错责任的做法,存在主观故意。《司法鉴定程序通则》规定,鉴定材料不真实的不予受理。鉴定机构出具两种可能的鉴定结论。从受害人的角度,医院承担80%的过错责任,是能够接受的。

诊疗流程规范化(包括询问病史、查体、鉴别诊断等),是提高诊断准确率、保障患者安全的重要手段。高血压病患者出现胸背痛,鉴别诊断包括心梗、主动脉夹层、肺栓塞、反流性食管炎等,由于心梗需要抗凝而主动脉夹层禁忌抗凝,心梗和主动脉夹层诊疗方向截然相反,必然要鉴别诊断。本案直接考虑心梗并抗凝治疗最终导致患者死亡,说明基础医疗任何时候都不能放松。