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冠脉支架后脑出血医院医疗纠纷承担次要责任

信息来源:Chinese websites | 发布时间:2020年12月05日

     范 贞

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事件经过:8月25日,患者因冠心病、急性心内膜下心梗到医院住院治疗,9月9日,医院安排做脏冠状动脉造影一支架手术。手术后,患者很快昏迷,经诊断为支架术后脑部左侧外囊出血并造成偏瘫。经1年的恢复治疗,偏瘫状没有好转,生活不能自理。患者认为医院在此次手术中存在过失,应的承担损害责任。理由如下:1、根据8月25日《入院记录》和《体格检查记录(二)》以及8月27日的CT诊断报告的记载,医院在术前即知道我有高血压病3级极高危组和脑部腔隙性梗塞,但没有告知患者及家属因高血压病术后可能会出现脑出血和偏瘫的后果。如果医院在手术前告知患者上述后果,我决不会铤而走险,完全可以选择其他冶疗方案;2、医院在手术前明知患者有高血压病3级,应当能够预见到可能出现高血压,在手术前和手术后应对我的血压密切并注,并采取预防措施。但医院疏忽大意,直到患者昏迷都没有采取任何有效措施;3、因医院疏忽导致患者手术后脑出血,造成我无法使用支架手术后常规应用的抗凝类药物,因此支架周围很容易因血液中的异物积聚而堵塞,而支架楮塞会直接危及患者生命安全。综上,请求判令医院承担赔偿责任


医院辩称:医院在患者入院当天给予其相应的治疗,患者的血压渐渐回升到正常,第二天起病人患者的血压升至150/76mmHg,医院即给予小剂量降压药。第三天起使用降压药后患者的血压稳定在130-140/65-80mmHg,并且一直应用到手术当天.根据患者情况,经术前讨论,决定于9月9日行冠脉造影PCI治疗.医院在术前积极、慎重地给予了患者治疗。患者术中出血现一过性血压高,医院已遵常规给予了处理,并且症状消失,血压回复正常,手术顺利结束.患者术后在CCU病房接受加强监护治疗,我们应用美国GE多参数监护仪对患者的心电、呼吸、血压实行了持续的监护.当日20时30分患者出现发音不清,吐字笨拙,右侧肢体肌力减低,自主活动障碍, 监护仪器显示血压170/110mmHg.医院急请神经内科会诊,考虑脑血管意外,经急诊CT证实为左侧外囊出血.患者出现血压升高及神经系统症状与体征,距离手术结束时间已近2小时之久.据此判断,患者脑出血确定的时间应为在CCU病房所发生,与冠脉支架手术操作本身无必然并联.医院在患者出血发生后立即组织相关科室会诊,并在此后多次进行诊治指导、会诊,还对患者进行了康复锻炼,直至患者出院一直未有间断,患者有属提出医院不积极安排康复治疗是豪无理的.患者要求医院对其今后支架堵塞承担责任的要求是理的,患者在发生脑出血后要求医生继续使用抗凝药物是不负责任的、危险的要求.综上,医院认为在对患者的整个诊治中是规范的,手术的选择是正确的,医院对病人发生脑出血后的治疗与康复治疗是积极主动的.患者脑出血的发生是疾病自然的结果,冠心病治疗过程中抗凝、抗血小板药物的使用有可能加重脑出血的病程,而不是脑出血的原因.医院在对患者的诊治过程中无违规操作,无重大医疗过错,医院不同意患者的诉讼请求.


范贞律师观点:患者,男,59岁,因为阵发性胸骨后疼痛11年,加重1小时伴晕厥1次于8月25日入院。诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级极高危组、糖尿病”,于9月9日行“CA+PTCA+stent术”。医院对患者治疗过失主要表现在:

一、告知不充分:在“同意导管造影检查治疗协议书”中,医院没有告知该手术使用“肝素”抗凝,易导致出血,误导患者对治疗方式的选择。

二、延误高血压病治疗,导致“左外囊脑血肿”:于9月9日行“CA+PTCA+stent术(冠脉造影和内支架术),术中给予肝素抗凝。手术记录记载:术中患者血压200mmHg/100mmHg,给予舌下含服开搏通、静推硝酸甘油治疗缓解,术后心电监护、测血压等处理。于19:00入内科冠心监护病房给予特护,测血压123mmHg/77mmHg。于20:00测血压168mmHg/99mmHg,已经2级高血压,较1小时前升高45mmHg/22mmHg。医院明知手术中采用抗凝的治疗措施,在高血压的情况下,更容易导致出血的并发症,而在医院内科冠心监护病房,血压明显升高后却未给予降血压处理。20:30血压172mmHg/110mmHg,出现言语不清,已经3级高血压,高血压危重症,没有按照高血压急症的治疗规范治疗,仅仅给予开搏通1片口服。开搏通口服1小时后达血药峰浓度,不适于高血压急症的治疗,而直到21:25才给予硝普钠静脉治疗。后经诊断为“左外囊脑血肿”,右侧偏瘫。神经内科专家检查“右侧偏盲,右侧(上)肢体近端3+,远端0级,下肢近端4级,远端1级”。总之,由于医院过错导致患者右侧偏瘫及心脏不适等人身损害,该人身损害与医院对于患者手术后高血压病治疗处理不当有直接因果关系。


司法过错鉴定:双方又共同选定鉴定机构进行医疗过错、因果关系、伤残等级等事项的鉴定。鉴定分析认为:(一)医疗行为,医院对患者的诊疗过程中,在术前告知、充分履行注意义务控制血压在较为正常范围方面存在缺陷;而依据患者在术中出现血压明显升高的情形,术中持续监测血压及术后至少30分钟进行一次血压检查并记录对了解病情、指导治疗有必要性。(二)因果关系,患者有长期高血压病史,入院诊断为高血压3级极高危险组,2004年8月27日头颅CT示腔隙性脑梗塞,提示患者存在脑出血的高危性,但在治疗上有应用抗凝药物的必要性,故患者脑出血损害后果的发生与其自身因素有主要因果关系(理论数值75%)。医院在术前存在告知缺陷,使患者未充分了解就其自身进行该治疗存在的危险性,术前血压控制未达到较为政党范围。在术中患者出现血压明显升高后,医院在术后针对患者特殊情形,充分履行密切观察病情变化、及明记录观察结果的注意义务方面存在缺陷。故医院的医疗行为与患者损害后果存在次要因果关系(理论数值25%);(三)患者现遗留的脑出血损害后果——右侧肢体偏瘫,肌力IV级,评定为七级伤残。最终的鉴定结论为:1、医院在对患者的诊疗过程中存在医疗过失;2、患者自身病症因素与其损害后果存在主要因果关系,医院医疗过失与其损害后果存在次要因果关系,医院医疗过失与其损害后果评定为七级伤残。


此后,患者申请进行补充司法鉴定,认为XX司法科学证据鉴定中心进行伤残检查时遗漏了右手(利手)肌力描述,而右手肌力对于判断伤残等级非常重要。另其本人虽有主血压病史,但如果不是医院的重大缺陷,不会发生“左外囊脑血肿”,并导致右侧偏瘫。因此,医院应对损害后果负主要责任。2007年1月9日,XX司法科学证据鉴定中心作出回函:一、关于右侧肢体肌力问题,脑出血性疾病在急性期因出血及组织水肿炼,病状应逐渐改善。故本次鉴定复查见患者右侧肢体肌力IV级符合脑出血疾病发展规律。患者右侧肢体肌力减低、言语欠流利符合左侧外囊出血情况,提示一侧肢体的偏瘫是脑出血主要损害后果,故医疗行为相关伤残评定时,应以右侧整体肢体肌力状况作为评定依据。本次鉴定查高天或右侧整体肢体肌力状况作为评定依据。本次鉴定查高天或右侧肢体肌力IV级,故评定为七级伤残。脑卒中的康复治疗中,现有临床资料表明肢体远端肌力恢复较近端肌力需要更长时间。从患者;目前右侧整体肢体肌力状况,可见其右上肢远端肌力仍有通过功能锻炼进一步提高的可能性;二、关于医院对患者损害后果承担责任程度的问题,虽然抗凝药物的副作用医院告辞存在缺陷,由于该介入治疗的必要性,故告知缺陷与患者的损害后果无直接因果关系。治疗上面临患者既有易发生脑出血的高危性,又有必要使用易导致脑出血的抗凝药物。这种治疗上的矛盾性增加了临床防范危险发生的难度,故患者自身疾病因素与损害后果存在主要因果关系。医院在有效控制患者脑出血的发生、发展存在医疗缺陷,本次鉴定认为与损害后果存在次要因果关系。

患者对此回函仍不服,认为XX司法科学证据鉴定中心仅对右侧肢体进行伤残等级鉴定,而对右手拒绝鉴定,显然该鉴定中心采取的鉴定方法有缺陷。患者同时申请对其伤残等级重新鉴定,但是就此未提供充足的反驳证据。2007年3月14日,XX司法科学证据鉴定中心再次作出回函:患者右侧肢体肌力作为评定标准。人体上肢包括上臂、前指、手掌、手指及相应关节,利手及手的概念非仅指代手勤手指、手掌肌力下降情况在标准中也无相应评定依据。医院同意XX司法科学证据鉴定中心作出鉴定结论。


法院判决理由:医院的医疗行为经医疗事故技术鉴定虽不构成医疗事故,但北京顺义区医学会同时指出,医方对患者可能出现的并发症告知不完善,即存在一定的医疗缺陷。另XX司法科学证据鉴定中心鉴定医院过失与其损害后果存在次要因果关系。由此可看出,医院在对患者的诊疗护理中确实存在医疗过失,而此医疗过失给患者造成了一定的损害后果,故医院应按责对患者的损害后果承担赔偿责任,具体的责任度由本院酌情确定。患者内退后到北京某印刷有限公司工作,取得一定收入。现因患者遗留脑出血损害果——右侧肢体偏瘫,致其无法取得此收入,医院应在其医疗过失范围内承担赔偿责任。患者因生活自理能力受限,需要护理人员对其进行护理。本院在此参照护理人员的收入情况、患者的年龄、健康状况等因素,酌情将患者请求的住院护理费及定残后的护理费一并计算。患者被评定为七级伤残,与之相对应的伤残等级为40%。患者虽然对XX司法科学证据鉴定中心作出的鉴定结论中关于其伤残等级的评定存有异议,但患者没有提供足以反驳的相反证据和理由,本院对XX司法科学证据鉴定中心作出的鉴定结论予以确认。医院在对患者的诊治过程中存在医疗过失行为,此行为给患者造成一定的损害后果,亦给其精神上造成了痛苦,故医院应向患者支付一事实上的精神损害抚慰金,数额由本院酌定。