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监测、处理不当导致新生儿脑出血、智能障碍

信息来源:Chinese websites | 发布时间:2020年12月05日

范 贞

  范贞律师代理案件,原创,未经允许,禁止使用。13910140617 非法转载,将诉诸法律 

案件事实:
孕产妇8月31日首次在被告北京华信医院进行了一系列产前检查,身体和胎儿的各项指标均正常,被告根据其检查结果认为符合自然分娩。次年2月23日上午,孕妇收住被告医院待产,医院坚持孕妇自然分娩。一直到2月24日凌晨5点,医院告知胎儿宫内窘迫、继发性宫缩乏力,将用产钳助产。5点20分,告知孩子出生。
直到当日下午5点,家属才从院方得知经过CT等检查,诊断新生儿头部颅骨出血,蛛网膜下腔出血。后在被告的要求下,于24日晚8点转往北京八一儿童医院。医院诊断为新生儿颅内出血。入院后当晚进行“左侧硬膜下血肿清除术”。手术后营养支持和改善脑功能等对症治疗,复查头颅CT检查,颅内血肿较术前明显减少。于3月16日出院。出院后半年,因为“化脓性脑膜炎”9月28日至10月26日在首都儿科研究所附属儿童医院治疗。后患者家属起诉。


代理经过:
范贞律师接受原告委托后,了解案件经过,当时案件已经委托鉴定机构,等待鉴定。但是患者原来复印的病历不全,关键病历资料没有。经与法院联系,法院出函允许到鉴定机构复印。因为某些原因,没有复印到病历。原告撤诉,另行起诉复印到病历。

病历记载:
入院主诉:停经38+1周,下腹阵痛1天。此次妊娠情况:平素月经规律3/30天…孕中、晚期无明显头晕、头痛等症状。昨日出现下腹阵痛,无阴道出血、羊水等,故门诊以“孕38+1wGlP0,临产先兆”收入院。阴道检查:宫颈软,未消失,开大O公分,胎膜未破,S-2,LOA,骨盆测量:28、32、23、8.5。诊断:孕38+1wGlP0,临产先兆。处理计划:注意产程,计划分娩。
产前记录单:3:20 Am:病人胎心下降,行内诊检查,导尿清,Pv:外口扩张9.0,S+2,骨盆无明显狭窄,可及产瘤直径2cm,胎位枕横位,手转胎头到枕前位,宫缩时胎头下降好,继观产程进展。4:10Am:病人哭闹,极不配合,产程进展缓慢,请示二线进一步处理。4:20 Am:产妇哭闹,极不配合,给反复劝说仍不能保持膀胱截石位,无法内诊检查。4:30Am:宫口开全近l小时,努力劝说后行内诊检查:宫口开全,ROT,产瘤约3×3 × 0.5cm,无塑形,s+2,未见羊水,骨盆无明显狭窄,因产妇拒不配合,无法手转胎头,暂观产程进展,必要时阴道助产。5:00A:指导产妇屏气用力后,产程仍进展慢,胎心下降,最低达60+次/分,考虑胎儿窘迫,继发宫缩乏力,立即产钳助娩。分娩记录:胎膜破裂:2月24日3时1 0分,子宫口开全:2月24日3时35分,胎儿娩出2月24日5时15分。产式ROA。手术产钳。特殊情况及处理:病人产程进展慢,胎心下降,不配合,继发宫缩乏力,行产钳助产,向病人及家属交待产钳助产过程中可能出现产伤,产妇阴道裂伤、出血,新生儿产伤、出血等风险并签字。新生儿阿氏评分:1分钟10分,5分钟10分,10分钟10分。手术记录:右手引导下,左手持左叶产钳,沿会阴体滑向胎儿左颞部,同法反向置入右叶产钳,查囱门居中,未钳夹软组织,交合易。宫缩间歇松开钳叶。于宫缩时沿产轴牵引,一次成功,相继取下右左叶产钳,胎儿顺娩,无窒息,Apga r评分1 0分/1-5分钟。胎盘胎膜娩出完整。检查宫颈无裂伤,阴道右侧壁粘膜向上延裂5.0cm,会阴I度裂伤,常规缝合,无外缝,术毕肛查(一)。阴道内置砂布卷1块,12小时取出。出院诊断:胎儿宫内窘迫,孕38+2周,足月男婴2900g,继发官缩乏力。
新生儿病历主诉:精神反应弱3小时。住院情况:患儿生后精神反应弱,左侧颞部及枕顶部头颅包块进行性增大,无昏迷,无惊厥、抑制,无四肢抖动及抽搐表现,查体:血压64/39mmHg,心率95次/分,呼吸35次/分,患儿面色苍白,全身皮肤粘膜欠红润,前囱较饱满,帽状建膜下血肿,头围37cm,颜面部可见产钳夹痕,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,双下肢肌张力稍高,原始反射弓I出欠完全。头颅CT:大脑纵裂、小脑幕增宽呈高密度,脑室系统变小,中线结构右移,提示左侧额颞顶枕硬膜下出血,相应头皮血肿,蛛网膜下腔出血。胸片:右肺下野可见条片状影,心影呈垂位。诊疗经过:入院后予以患儿心电监护,监测患儿经皮氧饱和度及心率情况…监测患儿生命体征基本平稳。向家长交代病情,家长表示理解,同意转至八一儿童医院诊治。20:45八一儿童医院救护车来院,转诊患儿。确定诊断:新生儿颅内出血,新生儿帽状腱膜下血肿,新生儿感染,新生儿脑疝?


查阅病历,发现医院存在如下医疗过错
:一、产前检测胎心不当,延误胎儿宫内窘迫的诊断:2月24日4点至5点之间,没有按照常规检测胎心,5点胎心已经降到60次/分,羊水III,胎儿宫内窘迫。二、产前操作不当导致新生儿颅内出血。由于医院在严重胎儿宫内窘迫时仓促产钳手术,操作不当,导致新生儿颅内出血。


法院委托某鉴定机构进行鉴定。此期间,范贞律师怀疑新生儿是否存在缺血缺氧性脑病(HIE),建议专科检查。经过脑MRI等检查没有发现脑缺氧性病理改变。


鉴定机构意见书:
根据现有鉴定材料,结合听证会双方陈述及专家询问,分析认为:
1.孕妇入院无妊娠合并症及并发症,骨盆测量正常,胎儿评估大小适中,胎心正常,无剖宫产指征,医方予以注意产程,计划分娩处理计划符合医疗常规。
2.第二产程中病情出现变化,如胎心下降,羊水II度,医方给予一定胎心监测,但现有病史资料缺乏胎儿监护仪监测记录,考虑监测不严密,视为过错,不能完全除外影响急性宫内窘迫诊断。胎儿枕横位,S+2,子宫收缩乏力,并有急性胎儿窘迫存在时,应尽快结束分娩,分娩方式可选择剖宫产。
3.医方考虑胎儿窘迫后立即行产钳助产结束分娩不违反医疗原则,产钳助产过程顺利,但产钳助产指征或条件选择欠规范,治疗方案选择与患方沟通不足,视为过错。但剖宫产可能会延长胎儿娩出时间,使胎儿宫内缺氧时间延长,增加不良预后的风险。
4.颅内出血考虑为产钳术的并发症,属新生儿产伤,医方术前已告知可能出现新生儿产伤并发症。
5.新生儿颅内出血、脑疝诊断明确,给予止血、降颅压等处理,继病情稳定后及时转院进一步治疗,上述诊疗行为符合医疗常规。
6.被鉴定人产妇产程中哭闹、不配合,可影响分娩及诊疗行为实施,增加母婴不良预后风险。
综上所述,北京华信医院对产妇的诊疗行为中存在一定过错,与新生儿颅内出血有一定因果关系,建议承担主要责任
对于颅内出血开颅手术,构成十级伤残。法院认可医院承担的主要责任结论,调解结案。



花絮:开庭前,患者家属拿来一份患儿一岁时在被告处监测的智能综合测试报告。患儿的自理能力、语言能力、社交能力、认知能力明显迟缓。监测结论是需要尽早干预。由于监测结论告知不是很明确,患者家属没有关注该报告。由于早过了举证期,且伤残鉴定已经出具,法院可以不考了该证据。


本律师怀疑可能因为胎儿宫内窘迫导致缺血缺氧性脑病(HIE),而患儿上述能力的发育迟缓可能与HIE有关,范贞律师马上与法院联系,法官经过开庭前协调,将该能力发育迟缓留待以后另行起诉。提示:诉讼前,尽量准备完整病历资料,对于保护合法权益非常重要。